Malaria - realne zagrożenie

W momencie ukłucia zarażona samica wprowadza do organizmu człowieka ślinę ze sporozoitami pierwotniaka. Po wstępnej replikacji w wątrobie pasożyt atakuje krwinki czerwone, w których namnaża się powodując ich rozpad. Do niekonwencjonalnych bądź rzadkich sposobów transmisji zarazka należą: przeniesienie zarażenia wskutek przetoczenia zainfekowanej krwi (transfussion malaria), zarażenie za pośrednictwem zanieczyszczonych igieł lub strzykawek (needle malaria – narkomani, zarażenia szpitalne), wniknięcie zarodźców zimnicy bez udziału samicy komara widliszka (kontakt z krwią chorego, zarażenia laboratoryjne), zarażenia drogą klasyczną na terenach odległych od obszarów endemicznego występowania zimnicy (airport malaria, harbour malaria, luggage malaria, cargo malaria, taxi malaria, Odyssean malaria). W ostatnim z wyżej wymienionych przypadków samice komarów zostają przetransportowane na pokładach samolotów lub statków. W Europie swoiste rejony zagrożenia malarią znajdują się wokół dużych portów lotniczych (Zurych, Wiedeń-Schwechat, Berlin, Frankfurt nad Menem, Amsterdam-Schiphol, Londyn-Heathrow). Zarażenia wewnątrzmaciczne doprowadzają do poronienia, obumarcia płodu lub wystąpienia malarii wrodzonej.

Rozwój tanich linii lotniczych, poprawa kondycji finansowej Polaków, w miarę stabilna sytuacja polityczna większości turystycznych rejonów świata, ”mocna” złotówka sprzyja podróżowaniu, zwłaszcza wycieczkom do krajów o ciepłym i gorącym klimacie. Według prognoz Światowej Organizacji Turystyki roczna liczba podróżujących przekroczy w 2010 roku 1 miliard. Według danych Urzędu Lotnictwa Cywilnego w roku 2007 podróżowało samolotami 17 milionów pasażerów z Polski. Rokrocznie około 30 milionów ludzi z terenów niemalarycznych podróżuje do strefy zagrożenia zimnicą. Spośród nich prawie 30 tysięcy zostaje zarażonych.

Przemieszczając się od lewej strony mapy Świata zagrożenia zimnicą występuje w południowym Meksyku (półwysep Jukatan, obszary przygraniczne z Belize i Gwatemalą), w Ameryce Środkowej, na Karaibach (Republika Dominikany, Haiti, Jamajka), w Ameryce Południowej, zwłaszcza w dorzeczu Amazonki i Orinoko. Tereny malaryczne znajdują się w Afryce na południe od Sahary i sięgają Republiki Południowej Afryki. W RPA obszary endemiczne zlokalizowane są w rejonach przygranicznych z Zimbabwe i Mozambikiem, w Prowincji Mpumalanga gdzie mieści się słynny Park Krugera oraz w północnej i północno-wschodniej części Prowincji Kwazulu-Natal. Praktycznie całe wybrzeże wschodnie do Durbanu jest obszarem występowania zimnicy. Na Bliskim Wschodzie zagrożenie malarią jest niewielkie i sezonowe. W Centralnej Azji (Tadżykistan, Afganistan, Azerbejdżan) sytuacja epidemiologiczna dotycząca zachorowalności na tą inwazyjną chorobę pasożytniczą uległa wyraźnemu pogorszeniu. Istotne zagrożenie malarią występuje na Subkontynencie Indyjskim, a za kolebkę lekoopornych zarodźców zimnicy uważa się Indochiny (Wietnam, Kambodża, Laos, Birma i Tajlandia). Na Dalekim Wschodzie największe ryzyko zarażenia malarią występuje w Indonezji, Timorze Wschodnim, Papui Nowej Gwinei. Niektóre wyspy oceaniczne (Madagaskar, Sri Lanka, Vanuatu, Wyspy Salomona) również należą do obszarów występowania zimnicy. Blisko 3,5 miliarda ludzi (około 40 % ludności świata) zamieszkuje tereny malaryczne. Choroba występuje w około 110 krajach. Polska wolna jest od rodzimej malarii od 1963 roku. Spotykane obecnie zachorowania są importowane, czyli przywlekane z terenów endemicznych tej choroby pasożytniczej.
-=-W naturze występują cztery patogenne, czyli wywołujące chorobę u człowieka gatunki Plasmodium. Są to: Plasmodium vivax (zarodziec ruchliwy), Plasmodium ovale (zarodziec owalny), Plasmodium malariae (zarodziec pasmowy), Plasmodium falciparum (zarodziec sierpowy). Ostatni z nich jest najgroźniejszy i wywołuje zimnicę tropikalną, która późno rozpoznana lub nieleczona może doprowadzić do śmierci człowieka. Z powodu malarii umiera rocznie około 3 milionów ludzi a choruje na nią 500 milionów. Ponad 90% wszystkich przypadków malarii odnotowuje się w Afryce poniżej Sahary. Malaria zabija dziennie 3000 dzieci poniżej 5 roku życia (co 30 sekund jedno dziecko). Śmiertelność z powodu tej inwazyjnej choroby wielokrotnie przewyższa śmiertelność z powodu AIDS. Co 12 sekund zimnica jest bezpośrednią lub pośrednią przyczyną śmierci człowieka na naszym Globie.

Na malarię prawdopodobnie zmarli: Aleksander Macedoński zwany Wielkim, Oliwier Cromwell, Rafael. Choroba ta przyczyniła się do śmierci co najmniej czterech papieży. Na malarię chorowali amerykańscy prezydenci (Jerzy Waszyngton, Abraham Lincoln, Ulysses S. Grant). Szacuje się, że rocznie na naszym kontynencie zapada na importowaną malarię około 15 tysięcy ludzi. W latach 1990-2003 zmarło w Europie z powodu tej inwazyjnej choroby pasożytniczej ponad 900 osób. Zimnica rokrocznie zbiera śmiertelne żniwo z pośród Polaków przebywających lub powracających z tropiku. Zgony: stewardesy, żony wojewody, policjanta – obserwatora z ramienia ONZ, mężczyzny z Pomorza Zachodniego, 33-letniej dziennikarki i wolontariuszki, 58-letniego mężczyzny po powrocie z Nigerii, 42-letniego lekarza po pobycie w Mozambiku i RPA przerażają. W latach 1999-2007 z powodu malarii zmarło w Polsce 10 osób. Przypuszczać należy, że liczba przypadków śmiertelnych jest zaniżona. Dane na pewno nie obejmują zgonów obywateli polskich poza granicami Rzeczpospolitej.  Zlekceważenie zaleceń dotyczących profilaktycznego przyjmowania leków przeciwmalarycznych lub brak wiedzy o zagrożeniu malarią były wspólnym mianownikiem tych tragicznych przypadków.

Okres wylęgania malarii zależy od gatunku pasożyta i zamyka się najczęściej w przedziale 12-28 dni. Przebieg choroby zależy od ilości zainfekowanych krwinek czerwonych, stopnia uodpornienia organizmu (osoby stale zamieszkujące tereny malaryczne nabywają częściową odporność), ogólnego stanu zdrowia, chorób towarzyszących (gruźlica, AIDS), zjadliwości i gatunku pasożyta. Choroba ma cięższy przebieg u dzieci, kobiet w ciąży, osób niedożywionych, odwodnionych. Pierwsze objawy zimnicy są mało charakterystyczne i przypominają grypę lub przeziębienie. Dominują bóle mięśniowo-stawowe, ogólne rozbicie, złe samopoczucie, niepokój. W typowym napadzie gorączki malarycznej można wyróżnić fazę zimną (dreszcze), fazę gorącą (wzrost ciepłoty ciała nierzadko do 41oC) i fazę zlewnych potów, po której chory zasypia na kilka, kilkanaście godzin. Wysiłki podejmowane w celu zapobieżenia malarii powinny łączyć zabiegi utrudniające zarażenie, ograniczające liczbę ukąszeń przez komary (moskitiery, siatki w oknach, repelenty na skórę) z chemioprofilaktyki przeciwzimniczą. Należy przypomnieć, że najwyższa aktywność komarów z rodzaju Anopheles przypada na okres od zmierzchu do świtu.

W miejscach zacienionych i blisko zbiorników wodnych wysoka aktywność komarów może utrzymywać się przez cały dzień. Największe ryzyko zarażenia występuje pod koniec pory deszczowej, wokół terenów lęgowych, czyli zbiorników słodkiej wody stojącej. Komary chętniej siadają na obiektach o barwie czarnej oraz atakują ofiary o podwyższonej temperaturze ciała do których należą między innymi kobiety ciężarne.
-=-Receptory komara reagują na zmiany stężenia dwutlenku węgla i substancje zapachowe wydzielane z potem. Czy dany osobnik jest atrakcyjny dla samicy komara zależy od składu chemicznego potu, przede wszystkim od obecnego w nim kwasu masłowego.  Większość dostępnych w sklepach repelentów [repel (ang.) - odpychać, odrzucać] zawiera DEET czyli meta-N,N-dietylotoluamid, związek odstraszający owady a jednocześnie nietoksyczny i nie drażniący skóry. Repelenty są w postaci sprayów, płynów, maści, kremów. Preparaty o kilkunastoprocentowej zawartości DEET są skuteczne do 60 minut. Środki zawierające DEET w stężeniu zawartym w przedziale 20-30% działają kilkanaście godzin. Dokładne rozsmarowanie repelentu po powierzchni ciała jest bardzo istotne, gdyż udowodniono doświadczalnie że, komary siadały na skórze już w odległości 4 centymetrów od strefy zabezpieczonej środkiem odstraszającym. Zabicie żerującego komara jest błędem, gdyż rozprowadzenie nawet śladowych ilości krwi na skórze będzie zwabiało następnych przedstawicieli tego gatunku znajdujących się w promieniu kilkudziesięciu metrów. Zapachy: goździków, bergamotki, lawendy, mięty, eukaliptusa, cytroneli, cedru, czeremchy, pelargonii, melisy, czosnku, tiaminy (VitB1) mają wątpliwą skuteczność odstraszającą i słabo sprawdzają się w roli repelentów.

Zaleca się noszenie ubrań w jasnych kolorach a po zachodzie słońca przebywanie w pomieszczeniach zamkniętych, klimatyzowanych.  W godzinach popołudniowo-wieczornych należy stosować na skórę środki odstraszające komary oraz okryć jak największą powierzchnię ciała (długie spodnie, koszula z długimi rękawami). Warto pamiętać, że podczas wietrznej pogody lub wzmożonej potliwości skuteczność repelentu jest krótkotrwała i należy zastosować go ponownie (nierzadko kilka razy w ciągu doby). Po pływaniu, kąpieli, prysznicu sytuacja jest podobna. Przed zaśnięciem wskazana jest eksterminacja zauważonych w pomieszczeniu owadów. Poza typowymi lokalizacjami (ściana, sufit) komary kryją się zwykle w framugach okien, drzwi oraz za meblami. Należy sprawdzić szczelność namiotów, siatek w oknach, moskitier oraz spryskać je środkiem owadobójczym, najlepiej zawierającym permetrynę. W pomieszczeniach klimatyzowanych warto upewnić się, że okna i drzwi są dokładnie zamknięte. Włączony wentylator, wiatrak pod sufitem, klimatyzacja może skutecznie działać przeciwko komarom. Przepływ powietrza utrudnia przemieszczanie się komarów i namierzanie celu. Owady te nie lubią ruchu powietrza, nie radzą sobie przy wietrznej pogodzie.

Nie wyprodukowano do tej pory skutecznej szczepionki przeciwko malarii, są natomiast leki (tabletki) przeciwmalaryczne. Do profilaktycznego zastosowania wykorzystuje się chlorokinę, meflokinę, proguanil, doksycyklinę oraz najnowszy i najskuteczniejszy preparat przeciwzimniczy w skład którego wchodzi atowakwon i proguanil. Bez wyżej wymienionej chemioprofilaktyki ryzyko zachorowania podczas lub po miesięcznym pobycie w Ameryce Środkowej, Ameryce Południowej, Afryce Zachodniej, Afryce Wschodniej, na Subkontynencie Indyjskim, w Azji Południowo-Wschodniej, na wyspach Pacyfiku wynosi odpowiednio 1: 10 tys., 1:5 tys., 1:13, 1:80, 1:250, 1:2500, 1:16. Osoby wyjeżdżające w rejony występowania malarii powinny bezwzględnie stosować profilaktykę przeciwmalaryczną. Na kilka tygodni przed wyjazdem należy odwiedzić lekarza zajmującego się medycyną podróży, który przepisze właściwy preparat, zaproponuje szczepienia przeciwko wybranym chorobom zakaźnym oraz omówi zasady zachowania się w tropiku. Więcej na stronie www.malaria.com.pl

Dr n. med. Piotr Kajfasz
Specjalista chorób zakaźnych,
medycyny morskiej i tropikalnej